Обеспечение качественными социально-медицинскими услугами беременных, кормящих женщин и детей раннего возраста, создание для них безопасной среды, улучшение неонатальных показателей и дородового ухода взяты во главу угла врачами, психологами, медицинскими сестрами и соцработниками Карасайской клинической многопрофильной центральной районной больницы, работу которой возглавляет кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор Алмат Турсынжанович Чорманов. Большую роль в этом играет внедрение универсальной прогрессивной модели патронажа (УПМП).
Для создания условий устойчивого развития системы оказания
патронажных услуг был создан учебно-тренинговый центр по УПМП. Этой работой руководит координатор Алиям Аширова. К слову сказать, в торжественной церемонии его открытия принимала участие целая команда сотрудников во главе с заместителем директора районной больницы по охране материнства и детства Индирой Кабаевой и главной медсестрой Анарой Жылгелдиевой.
«Патронаж» – это «покровительство» и «поддержка»
Для начала попытаемся разобраться со значением самого термина «патронаж». Заглянув в универсальную интернет-энциклопедию под названием «Википедия», мы узнали, что в переводе с французского языка слово «patronage» обозначает «покровительство» и «поддержку». Его также понимают, как особый вид опеки и попечительства. Устарелым значением данного слова является слово «патронат», то есть покровительство. Немаловажно то, что этот термин актуален для самых разных сфер человеческой деятельности.
Например, патронаж в сельском хозяйстве представляет собою коммерческую опеку над плодоносящими многолетними растениями или над скотом. Политический патронаж – это практика предоставления различных выгод сторонникам политической партии. Известны также патронажные службы, оказывающие социальные услуги по присмотру за престарелыми, больными или немощными людьми, помогающие комплексно решать бытовые проблемы, с которыми они столкнулись.
А вот в сфере здравоохранения термин «патронаж» обозначает проведение медицинскими работниками профилактических и санитарно-просветительных мероприятий на дому. Мы же с вами поговорим о том, как внедряется в жизнь универсальная прогрессивная модель патронажного обслуживания беременных женщин и детей раннего возраста на уровне первичной медико-санитарной помощи.
Немного предыстории
Старшая медсестра Нургул Алменова, координатор УПМП Алиям Аширова и
грудная медсестра родильного отделения Кенжегуль Султанова
Стоит отметить, что пилотный проект по внедрению данной модели, рекомендованной ВОЗ и Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ), был инициирован Министерством здравоохранения Республики Казахстан при поддержке ЮНИСЕФ еще во второй половине 2015 года.
В Карасайской клинической многопрофильной центральной районной больнице эта работа начиналась в 2016 году. Но по разным причинам, в том числе из-за охватившей весь мир пандемии, связанной с коронавирусом, она несколько приостановилась. Первым же шагом на этом пути стало создание учебно-тренингового центра универсальной прогрессивной модели патронажа, который начал свою работу с 1 января 2023 года. Здесь налажено непрерывное обучение врачей общей практики, медицинских сестер, социальных работников особенностям ведения работы по патронажному обслуживанию беременных женщин и детей раннего возраста.
Прошло без малого два года, но можно уверенно сказать, что здесь поставлена грамотная, хорошо продуманная работа. Сам за себя говорит тот факт, что для изучения опыта сюда приезжают коллеги из ряда районов области, в том числе из села Шелек Енбекшиказахского района, из села Нарынкол Райымбекского района и других.
УПМП как система «домашних визитов» патронажной медсестры
– Суть патронажного обслуживания заключается в том, что это система «домашних визитов» патронажной медсестры к детям раннего возраста, включая дородовый период, – пояснила Алиям Рахимжановна. – В нашей больнице в общей сложности 168 ВОП-участков. На каждом из них по три медсестры. Причем, третьи медсестры – патронажные, освобожденные. Они занимаются исключительно посещением на дому детей в возрасте от нуля до шести лет. Вместе с тем имеется 15 педиатрических участков.
По словам нашей собеседницы, посещение патронажными медсестрами семьи в ее собственной среде дает специалисту уникальную возможность понимания её проблем и принятия правильных решений.
– Существуют три основные модели патронажного обслуживания детей, в том числе универсальная, целевая и универсально-прогрессивная, – продолжила разговор координатор УПМП. – Универсальные, то есть обязательные услуги по посещению специалиста на дому, доступны для всех семей, а прогрессивные предоставляются лишь ограниченному количеству семей на основе оценки их рисков и потребностей. К слову сказать, детей в возрасте от нуля до пяти лет у нас 38 тыс. 400. Из них к прогрессивной модели относятся 7 тыс. 500. Именно им уделяется больше внимания. Кроме того, в рамках прогрессивной модели им оказываются усиленные и интенсивные услуги.
Если говорить о патронажном обслуживании то проводится оно по схеме: 9 + 2. Первая цифра обозначает девять посещений детей в возрасте от нуля до трех лет, в частности, в три дня, в семь дней, в один месяц, в три месяца, в шесть месяцев, в один год, в один год и шесть месяцев, в два и в три года. А вторая цифра – это два срока посещения беременных женщин в дородовой период – в 12 и в 32 недели.
Универсальное посещение беременных в 12 и 32 недели
– Главная цель патронажной медсестры при посещении женщины в 12-недельный срок беременности заключается в выявлении пяти рисков, – конкретизировала Алиям Рахимжановна. – К первому относятся социальные риски, то есть социально-бытовые и жилищные условия, в которых находится будущая мама. Хочу заметить, что социальные риски оцениваются по специально разработанной пирамиде потребностей по Маслоу.
Она также пояснила, что в основании этой пирамиды лежат пять основных категорий потребностей.
Первая – это самые элементарные физиологические потребности, то есть необходимость в пище, питье, одежде, в стремлении продолжать свой род.
Вторая – потребность в безопасности, то есть в защите от болезней, преступников…
Третья – социальная. Уже она предполагает необходимость в дружбе, уважении, любви и взаимопонимании.
Четвертая основана на самоуважении. Это потребность в проявлении уважения и признания со стороны других людей, а также в достижении успеха, в получении высокой оценки, в карьерном росте.
И, наконец, на самой верхушке пирамиды находится пятая потребность. Это необходимость в саморазвитии, которая предполагает духовный рост, самосовершенствование.
Если медсестра выявляет какие-либо риски по данной пирамиде, то она отмечает их в своем ежедневнике и берет эту женщину в прогрессивный пакет для её облуживания по индивидуальному плану.
Второй из пяти рисков связан с питанием беременной, поскольку оно влияет не только на состояние здоровья самой женщины, но и на развитие плода. Хочу заметить, что эта работа проводится с опорой на стратегию интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ).
Питание беременной женщины и кормящей матери должно:
1. Удовлетворять потребность женщины в калориях.
2. Быть сбалансированным.
3. Включать в себя продукты всех типов.
В учебном центре используют Пирамиду питания, которая показывает относительное количество различных видов продуктов для ежедневного питания.
Согласно данной Пирамиде, несколько раз в день необходимо кушать:
Крупы и макаронные изделия, рис, картофель, хлеб и хлебопродукты (Группа I).
Не менее 400 грамм различных овощей и фруктов (кроме картофеля), не прошедших переработку и предпочтительно местного производства (Группа II).
Молочные продукты с низким содержанием жира и соли (Группа III).
Нежирную говядину, баранину, мясо птицы, рыбу, бобовые культуры (Группа IV).
Продукты с низким содержанием сахара и жира (Группа V).
К третьей группе рисков беременных относится дородовая депрессия. Уже ее определяют путем проведения индикативного интервью.
К слову сказать, оно способствует созданию надежных взаимоотношений между патронажным работником и обслуживаемой им семьей. В этом интервью 11 вопросов, по ответам на которые можно выявить минусы. При их обнаружении проводится опрос уже по Эдингбургской шкале, предназначенной для выявления депрессивных расстройств в предродовом и послеродовом периодах.
Четвертые риски – медицинские. В этом случае учитываются давление, отечность, наличие хронических заболеваний. При их обнаружении женщина также будет обслуживаться в рамках прогрессивной модели.
И, наконец, к пятой группе рисков относятся вредные привычки, то есть курение, употребление алкоголя. Если женщина каждый день пьет энергетические или сладкие газированные напитки, ест чипсы, это также относится к вредным привычкам, над которыми проводится работа.
Таким образом, если никаких рисков не выявлено, то женщина остается в универсальном пакете обслуживания, а если выявлено, то в прогрессивном.
По словам нашей собеседницы, аналогичная работа по выявлению пяти рисков также проводится при посещении будущей мамы в 32 недели беременности. Но вместе с тем её информационно, морально и психологически подготавливают к родам, объясняют ей технику грудного вскармливания, как ухаживать за ребенком после родов, какой должна быть комната для новорожденного, какая в ней должна быть температура…
Работа с детьми в возрасте от нуля до трех лет
Если работа с беременными женщинами проводится по пяти рискам, то с детьми в возрасте от нуля до трех лет – по 16-ти.
Во-первых, это исключительно грудное вскармливание детей в возрасте до шести месяцев. В этой связи молодым мамам говорят о пользе грудного вскармливания, обучают его технике, делают акцент на правильность питания и на важность позитивного настроения, поскольку всё это влияет на самочувствие ребенка.
Второй риск – прикорм.
– С шести месяцев к грудному вскармливанию добавляется еще и прикорм, – заметила Алиям Рахимжановна. – Это не зависит от того, хватает ребенку материнского молока или нет. Патронажные медсестры разъясняют мамам, как это делается, с чего нужно начинать, какая должна быть густота смеси, в какое время суток нужно давать прикорм, как его разнообразить… Если по каким-либо причинам разъяснительной работы не было, то мама может посетить расположенный при районной больнице кабинет развития ребенка, обучения в котором проводятся каждую неделю.
Третий риск не менее актуален. Он связан с формированием привязанностей, а вот четвертый – с привлечением к воспитательному процессу ещё и отцов.
Пятый риск предполагает создание для ребенка стимулирующей среды по принципу: люби, играй, разговаривай, читай.
Шестой риск связан с выявлением послеродовой депрессии у родителей – у мамы и у отца, который также ожидал появления малыша, переживал.
– Седьмой риск направлен на создание для ребенка безопасной среды как в доме, так и вокруг него, – продолжила разговор наша собеседница. – Скажем, существует опасность того, что дети могут утонуть даже в воде глубиной 15 см. Нередко малыши получают различные травмы, асфиксию, ожоги, в том числе медикаментозные и кислотные. Добавим к этому отравления – не только пищевые, но также моющими и чистящими средствами, автомобильными шампунями. Особая работа проводится и с уличными туалетами, которые обязательно должны запираться на замки сверху, чтобы дети не могли их достать и открыть. Хочу заметить, что безопасная среда у нас очень актуальная и довольно выявляемая тема.
Восьмой риск связан с пренебрежением к здоровью детей и с жестоким обращением с ними, с насилием. Такие факты в семьях тоже не редкость. Поскольку это командная работа, при выявлении подобных рисков патронажная медсестра привлекает и другие ресурсы, в том числе инспекторов ювенальной полиции, закрепленных за данным участком, сотрудников центров «Жануя», фонда «Ана мен бала». Вместе с тем проводится разъяснительная работа с мамами, отказывающимися от вакцинации детей. Такое их решение расценивается как пренебрежение к здоровью своих чад.
Девятый риск – это риски по медицинским показаниям, в том числе на выявление у детей хронических заболеваний, различных пороков в развитии, анемии или рахита, инвалидности.
Десятый риск направлен на развитие речи. Сейчас он довольно актуален, потому что очень много детей с задержкой речи и психического развития. Зачастую это имеет место быть в многодетных и неблагополучных семьях, где с детьми не разговаривают и не уделяют им должного внимания.
Одиннадцатый риск связан с развитием мелкой моторики, то есть со скоординированной деятельностью кистей и пальцев рук по выполнению точных мелких движений. Отсюда и название – мелкая моторика. При этом сосредотачиваются сразу несколько систем организма ребенка, в том числе нервная, мышечная, костная и зрительная.
– Мелкая моторика оценивается по тому, как малыш двигает руками, насколько у него развиты хватательно-держательные рефлексы, – прокомментировала Алиям Рахимжановна. – Если с шести месяцев его не прикармливали, не учили держать ложку, то всё это выявляется. В дальнейшем услуги данному малышу оказываются по индивидуальному плану в прогрессивном пакете.
Двенадцатый риск связан с социально-эмоциональным развитием ребенка. Уже это зависит от того, в какой среде он растет, какие эмоции получает, поют ли ему, читают ли ему книжки, какая атмосфера в семье – радостная, счастливая или напряженная.
– К слову сказать, атомосферу в семье мы можем оценить, просто хлопая в ладони и наблюдая за реакцией малыша, – уточнила наша собеседница. – Если он боится хлопков и шарахается, значит, с ним особо не играют, а атмосфера в семье напряженная. Если же, слыша наши хлопки, он начинает улыбаться и радоваться, значит, в семье добрая и веселая атмосфера, а ребенку уделяют внимание.
Тринадцатый риск связан с низким весом, четырнадцатый – с низким ростом, пятнадцатый – с избыточным весом. При этом учитывается соотношение ИМТ, то есть индекса массы тела, по ИВБДВ, то есть по стратегии интегрированного ведения болезней детского возраста. Если у ребенка есть какие-либо отклонения, то его также будут обслуживать в рамках прогрессивного пакета.
– Избыточный вес для нас также довольно актуальная тема, – считает Алиям Рахимжановна. – Нередко к нам приводят восьми-, девятимесячных детей с избыточным весом. Прежде всего, мы изучаем режим питания ребенка. Если в нем всё нормально и нет нарушений, то направляем его к врачу общей практики. Тот, в свою очередь, назначает проведение необходимых анализов и направляет к врачу-эндокринологу.
И, наконец, шестнадцатый – это социальный риск. Он также оценивается по пирамиде потребностей. К сожалению, выявляется довольно много социальных рисков. Связано это с тем, что наш район и миграционный, и густонаселенный. Много квартирантов. Есть и такие семьи, которые в силу разных причин еще не получают адресную социальную помощь (АСП).
Если для ведения случая умеренного риска необходимо привлечь социального работника, психолога, а при высоких рисках требуется предоставление прогрессивного интенсивного пакета услуг с привлечением других секторов, то информация о семье в тот же день передается социальному работнику ПМСП.
По мере необходимости привлекаются и другие специалисты государственных организаций, а также неправительственного сектора, которые сообща составляют индивидуальный ПЛАН СОПРОВОЖДЕНИЯ СЕМЬИ по развитию ребенка и родительского потенциала.
Филиалы учебно-тренингового центра
У учебно-тренингового центра универсальной прогрессивной модели патронажа, действующего на базе районной больницы, есть и свои филиалы, которые находятся при медучреждениях в селах Шамалган, Елтай, Иргели и Долан. В них также собираются члены междисциплинарной команды, которые сообща обсуждают свои планы, стараются находить решения по сложным ситуациям.
– Как видите, работа эта очень объемная, – обобщила сказанное координатор УПМП. – Порой, непросто бывает просто войти в дом. Для этого требуются коммуникативные навыки. Немало усилий необходимо и для того, чтобы проработать пять рисков у беременных,16 рисков у детей, а затем еще и выявить их, принять правильные решения. Поэтому мы проводим непрерывное обучение медсестер именно в этих центрах, согласно графику.
Вооруженные знаниями, снабженные патронажными сумками
По словам Алиям Рахимжановны, патронажные медсестры предварительно проходят серьезную подготовку как по универсальной прогрессивной модели патронажа (УПМП), так и по интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ). Благодаря этому они могут давать оценку состояния ребенка без врача-педиатра.
Вместе с тем, у каждой патронажной медсестры есть специальная жилетка, а также патронажная сумка, в которую входят весы, ростомер и всё необходимое для выявления рисков.
Кураторство и наставничество
Во время проведения учебных занятий
Все патронируемые участки Карасайской районной больницы разделены на несколько кустов. Один из них находится в городе Каскелен и четыре – по сельским округам. За каждым из них закреплены пять старших супервизоров.
По городу Каскелен старшим супервизором является Чинара Гасанова. Курируемые ею участки – это ПМСП Каскелен, детская консультация, поликлиника.
1-ый куст – Райхан Оразбай (врачебные амбулатории сел Коксай, Иргели, Алмалыбак, «Асыл-Арман»).
2-ой куст – Айжан Абраимова (врачебные амбулатории сел Кыргауылды, Райымбек, Жанатурмыс, Абай, Долан).
3-ий куст – Айгерим Мустафаева (ПМСП Елтай и Ново-Шамалган, врачебные амбулатории сел Жамбыл, Батан, Кошмамбет, Мерей, Улан).
4-ый куст – Нургул Козбекова (ПМСП Шамалган, врачебные амбулатории сел Айтей, Енбекши, Бекболат, Шалкар, Жандосово).
Кроме того, на данных участках трудятся 30 супервизоров.
– Это опытные специалисты, которые оказывают профессиональную и наставническую поддержку патронажным медсестрам, что хранит их от депрессий, усталости и профессионального выгорания, – пояснила Алиям Рахимжановна. – Согласитесь, один – в поле не воин, а потому патронажным медсестрам, у которых очень много обязанностей, нужна поддержка.
Проблемы требуют решения
Как уже отмечалось, одной из важных проблем, мешающих развитию патронажной службы для охвата беременных женщин и детей раннего возраста, является текучесть кадров. Связано это с тем, что кто-то из патронажных медсестер ушел на пенсию, кто-то – в декретный отпуск, а кто-то просто не хочет работать в этой сфере, потому что очень большая нагрузка при низком окладе – таком же, как у медсестер, ведущих прием. Опять же немало времени уходит на обучение вновь взятых патронажных медсестер.
Таким образом, по мнению Алиям Рахимжановны, если была бы разница в оплате труда патронажной медсестры и приемной, такой текучести не было бы.
Кроме того, трудности в работе создают отсутствие названий улиц и номеров домов, в том числе на территории населенных пунктов и дачных массивов, наличие большого количества бродячих собак. Опять же одной медсестре необходимо обойти довольно большое количество семей, которые, в свою очередь, бывают разные. На первый патронаж она идет одна. Во второй раз, в случае выявления определенных рисков во время первого патронажа, она может взять с собою социального работника. Все эти вопросы поднимаются на разных уровнях и отрабатываются.
Главная цель и ожидаемые результаты
Как видим, главная цель универсальной прогрессивной модели патронажа – это защита и укрепление здоровья, благополучия детей раннего возраста в тесной связи с благополучием их родителей и ближайшего окружения. Патронажная служба работает со всеми слоями населения, но при этом в фокусе внимания всегда остается ребенок, его интересы и права.
При успешном внедрении УПМП можно ожидать позитивные результаты со стороны детей, семьи, родителей и общества.
Если брать со стороны детей, то это улучшение таких неонатальных показателей, как малая масса тела, преждевременные роды, врожденные пороки развития, питание и рост. Это также снижение заболеваемости и смертности, повышение показателей иммунизации, когнитивного и социального развития, снижение уровня травматизма и бремени инвалидности, сокращение случаев отказа от детей, жестокого обращения и насилия в отношении них.
Со стороны семьи и родителей могут наступить такие позитивные изменения, как повышение качества дородового ухода и профилактика акушерских осложнений, получение родителями знаний и навыков по детскому питанию (грудное вскармливание и прикорм), улучшение показателей по обращению за медицинской помощью, по осведомленности родителей о профилактике инфекционных заболеваний, о правильном развитии детей и тому подобное. Это также создание безопасной домашней среды, улучшение поддержки семей, воспитывающих детей с особыми потребностями, снижение уровня родительского стресса, материнской депрессии и тревоги.
Со стороны общества мы можем добиться снижения расходов на медицинское обслуживание, готовности детей к школе, повышения уровня их успеваемости и развития, снижения затрат на лечение вакциноуправляемых болезней, а также расходов, связанных с госпитализацией, с уходом за детьми, оставшимися без родительского попечения, пострадавшими от жестокого обращения. Другие плюсы – уменьшение затрат на борьбу с преступностью и наркоманией, снижение случаев суицида.
Таким образом, патронажное обслуживание – это жизненно важная и социально значимая служба, способная преобразовать всё наше общество. Значит, ей нужны всяческая помощь и поддержка, в том числе решение проблем с повышением заработной платы патронажным медсестрам, различные стимулирующие и мотивирующие факторы.
Танзиля МУХТАРОВА.
ФОТО Актоты МЫРЗАБЕККЫЗЫ.